AFP CAPITAL

Notificación Fallecimiento

Nota : El formulario descargado debe ser presentado en alguna sucursal, adjuntando los documentos de respaldo. Descargar PDF

I. Identificación del Afiliado
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut
Domicilio o Lugar de Habitación - Calle Nº Depto. Población Comuna Ciudad Región

II. Antecedentes de la Declaración

Nombre Declarante - Apellido Paterno, Apellido Materno y Nombres Rut
Indique la Causa del Fallecimiento
Causa Inmediata:
Causa Originaria:
El Deceso fue El Lugar del Accidente fue Otro
Dirección donde ocurrió el accidente Fecha Accidente Hora Accidente
: Hrs.
Indique en que comisaría de carabineros está hecho el parte policial
Dirección del lugar de trabajo
Narre las circunstancias relativas al fallecimiento: causas, lugar, fecha, hora, actividad que estaba desarrollando el afiliado: si el accidente fue en una vía pública, señale además, origen, destino y motivo del viaje o traslado
El fallecimiento fue certificado por Otro

Si usted no tiene Acrobat® Reader para imprimir los formularios, descárguelo aquí